Những trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến không được hưởng BHYT

Chủ nhật - 27/09/2020 15:06 25 0
Thông thường khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán ít nhất 80% chi phí. Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp đều được hưởng BHYT

Khi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), người dân sẽ được thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh.

Khám chữa bệnh đúng tuyến

Điều 11 Thông tư 40/2015, Bộ Y tế quy định cụ thể các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh gồm:

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện được khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh;

Những trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến không được hưởng BHYT - Ảnh 1.

Thông thường khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán ít nhất 80% chi phí.

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện tuyến huyện;

- Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn;

- Trường hợp sau khi được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn;

- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh khác được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến.

Trong những trường hợp này, tùy vào từng đối tượng sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức nêu tại khoản 15, Điều 1 Luật sửa đổi Luật BH YT sau đây:

STT

Mức hưởng

Đối tượng

1

100%

- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân…

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn;

- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

- Người có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8,94 triệu đồng) trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

2

95%

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

3

80%

Các đối tượng khác

Những không được hưởng BHYT

Theo phân tích ở trên, khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán ít nhất 80% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến cũng được hưởng BHYT.

Những trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến không được hưởng BHYT - Ảnh 2.

Không phải mọi trường hợp khám chữ bệnh đúng tuyến đều được hưởng BHYT

Theo quy định tại khoản 16, Điều 1 Luật sửa đổi Điều 23 Luật BHXH năm 2008, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù có đi khám chữa bệnh đúng tuyến gồm:

- Các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả;

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

- Khám sức khỏe;

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;

- Sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;

- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

- Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Trên đây là toàn bộ 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến.

Theo LuatVietnam


Nguồn: https://nld.com.vn/cong-doan/nhung-truong-hop-kham-chua-benh-dung-tuyen-khong-duoc-huong-bhyt-20200927104313957.htm

Sưu tầm: Văn Trường

 

 

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Mời quảng cáo
thống kê truy cập
  • Đang truy cập112
  • Hôm nay11,344
  • Tháng hiện tại319913
  • Tổng lượt truy cập5587713
Thăm dò ý kiến

Bạn thấy website này hoạt động như thế nào

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây